Скачать можно по ссылке ниже.
Приложение № 5
к Положению о порядке
рассмотрения вопросов гражданства
Российской Федерации
(в ред. Указов Президента РФ
от 31.12.2003 № 1545, от 07.12.2012 № 1608,
от 28.12.2013 № 964, от 03.09.2017 № 410)
(наименование дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации)
Регистрационный номер
(заполняется должностным лицом)
ЗАЯВЛЕНИЕ [3]
Прошу разрешить мне выход из гражданства Российской Федерации в упрощенном порядке.
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением
|
Одновременно со мной прошу разрешить выход из гражданства Российской Федерации моим несовершеннолетним детям (сын, дочь, фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о другом родителе указанных детей (фамилия, имя, отчество, место жительства, гражданство, если имеет гражданство Российской Федерации, то указать, сохраняет ли его) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя, отчество
(в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежнюю фамилию, имя, отчество,
причину и дату изменения)
2. Число, месяц, год и место рождения
3. Пол
(мужской, женский)
4. Семейное положение
(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а),
номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
5. Национальность
(указывается по желанию)
6. Вероисповедание
(указывается по желанию)
7. Образование и квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки
(наименование образовательной организации, где и когда окончена,
номер диплома, дата и место выдачи)
8. Ученая степень, ученое звание
(номер диплома, дата и место выдачи)
9. Трудовая деятельность за последние пять лет
|
Дата (месяц и год) |
Место работы и должность |
Адрес места работы |
|
|
приема |
увольнения |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10. Имеете ли невыполненное обязательство по уплате налогов, установленное законодательством Российской Федерации
(да, нет)
11. Отношение к воинской обязанности
(военнообязанный, невоеннообязанный,
если проходили военную службу, указать, где, когда, род войск, воинское звание)
12. Не привлечены ли компетентными органами Российской Федерации в качестве обвиняемого по уголовному делу
(да, нет)
Не имеется ли в отношении Вас вступивший в законную силу и подлежащий исполнению обвинительный приговор суда
(да, нет)
13. Имеете ли Вы и Ваши дети, указанные в заявлении, иное гражданство (иные гражданства)
(если да, указать, какое, когда и на каком основании приобретено,
документ, его номер, дату и место выдачи; при отсутствии иного гражданства – подтверждение
возможности его приобретения)
14. Проживали ли ранее в Российской Федерации постоянно
(если да, указать, по какому адресу
были зарегистрированы, когда, куда и по какому документу выехали из России)
15. Сняты ли с регистрационного учета по месту жительства в Российской Федерации (в соответствии с представленным документом)
16. Адрес места жительства, телефон
17. Документ, удостоверяющий личность и гражданство Российской Федерации
(вид, серия, номер, кем и когда выдан)
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 22 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» решение о выходе из гражданства Российской Федерации, принятое на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене.
Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю.
|
|
|
|
|
(дата подачи заявления) |
|
(подпись заявителя) |
|
Заявление принято к рассмотрению |
|
на основании |
|
|
|||
|
|
(дата) |
|
(статья, часть, пункт) |
|
|||
|
Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации». |
|||||||
|
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил; заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю.[4] |
|||||||
|
|
|
|
|||||
|
|
(должность, фамилия, инициалы должностного лица дипломатического представительства |
|
|||||
|
|
|
|
|||||
|
|
или консульского учреждения Российской Федерации) |
|
|||||
|
|
|
|
|||||
|
|
(подпись должностного лица) |
|
|||||
|
М.П.[5] |
|||||||
[1] К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 х 4 сантиметра.
[2] Проставляется гербовая печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации.
[3] Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
[4] В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации», подлинность подписи заявителя свидетельствуется в соответствии с законодательством Российской Федерации о нотариате.
[5] Проставляется гербовая печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации.
