Скачать можно по ссылке ниже.
Приложение № 1
к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче иностранным гражданам и лицам без гражданства разрешения на временное проживание в Российской Федерации
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ
Регистрационный номер
(заполняется уполномоченным должностным лицом)
|
Разрешение на временное проживание выдано |
|
Место (35 мм х 45 мм) |
|||||||||||||
|
« |
|
» |
|
20 |
|
г. |
|
||||||||
|
Начальник |
|
|
|||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||
|
(наименование подразделения по вопросам миграции |
М.П. |
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
(подпись) |
|
(фамилия, инициалы) |
|
||||||||||
|
« |
|
» |
|
20 |
|
г. |
|
|
|||||||
|
|
|
|
|||||||||||||
Прошу выдать мне разрешение на временное проживание в пределах квоты,
|
установленной на 20 |
|
год/без учета квоты |
|
(ненужное зачеркнуть/указать основание,
дающее право обратиться за получением разрешения на временное проживание без учета квоты
в соответствии с пунктами 3 и 3.1 статьи 6 Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ
«О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»)
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя (имена), отчество (при их наличии)
(фамилия и имя указываются буквами
русского (кириллического) и латинского алфавитов (в соответствии с документом, удостоверяющим
личность), в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества,
причину и дату изменений)
2. Число, месяц, год и место рождения
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее
время (имели прежде)
(где, когда и на каком основании приобретено, прекращено)
4. Пол
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность
(номер и серия документа, кем и когда выдан)
6. Национальность
(указывается по желанию)
7. Вероисповедание
(указывается по желанию)
8. Адрес места пребывания, номер телефона, адрес электронной почты (при наличии)
9. Информация о полученном в Российской Федерации профессиональном образовании
(когда и какие образовательные организации окончил(а), номер документа об образовании
и о квалификации (с отличием/без отличия), дата и место его выдачи, полученная профессия,
специальность, направление подготовки)
10. Ученая степень, ученое звание (при наличии)
(номер диплома/аттестата, дата, место выдачи)
11. Семейное положение
(женат (замужем), холост (незамужняя), вдовец (вдова),
разведен(а), номер свидетельства о заключении (расторжении) брака, дата и место выдачи в случае заключения брака компетентным органом иностранного государства (номер актовой записи акта гражданского состояния, зарегистрированной компетентным органом Российской Федерации)
12. Члены семьи/родственники (супруг (супруга), родители, дети, братья, сестры):
|
Степень родства |
Фамилия, имя, отчество |
Дата и место рождения |
Гражданство (подданство) |
Страна проживания и адрес |
Место работы, учебы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации
(при наличии указать когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
(необходимо перечислить документы, прилагаемые к заявлению)
Заявление и представленные документы прошу направить:
(указывается территориальный орган МВД России на региональном уровне того субъекта
Российской Федерации, который выбран заявителем для временного проживания в Российской Федерации)
Я предупрежден(а), что в предоставлении государственной услуги мне может быть отказано либо выданное разрешение может быть аннулировано в случаях, предусмотренных статьей 7 Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации».
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения разрешения на временное проживание, согласен.
|
« |
|
» |
|
20 |
|
г. |
|
|
||
|
(дата подачи заявления) |
|
(подпись заявителя) |
||||||||
|
Заявление принято к рассмотрению « |
|
» |
|
20 |
|
г. |
Адрес электронной почты дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление (указывается сотрудником дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации):
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
|
|
|
|
|
|
|
(должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы) |
|
(подпись) |
|
(фамилия, |
