Скачать можно по ссылке ниже.
Приложение № 6
к Положению о порядке
рассмотрения вопросов гражданства
Российской Федерации
(в ред. Указов Президента РФ
от 31.12.2003 № 1545, от 27.07.2007 № 993,
от 07.12.2012 № 1608, от 04.08.2016 № 395,
от 03.09.2017 № 410)
(наименование территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации, дипломатического представительства или консульского учреждения
Российской Федерации)
Регистрационный номер
(заполняется должностным лицом)
ЗАЯВЛЕНИЕ [3]
Прошу разрешить выход из гражданства Российской Федерации моему сыну, моей дочери, моему усыновленному ребенку (ненужное зачеркнуть).
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением
Сведения о ребенке
1. Фамилия, имя, отчество
2. Число, месяц, год и место рождения
3. Пол
(мужской, женский)
4. Наличие гражданства иностранного государства
(какое, когда и на каком основании приобретено, документ, его номер, дата и место выдачи;
при отсутствии иностранного гражданства – подтверждение возможности его приобретения)
5. Место жительства
(страна, адрес)
6. Свидетельство о рождении
(номер, дата и место выдачи)
7. Паспорт (при его наличии)
(серия, номер, кем и когда выдан)
8. Свидетельство об усыновлении [4]
(номер, дата и место выдачи)
Сведения о заявителе
9. Фамилия, имя, отчество
10. Число, месяц, год и место рождения
11. Гражданство
12. Семейное положение
(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а),
номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
Сведения о другом родителе (усыновителе) ребенка
13. Фамилия, имя, отчество
14. Число, месяц, год и место рождения
15. Гражданство
16. Место жительства
(страна, адрес)
17. Адрес места жительства заявителя, телефон
18. Документ, удостоверяющий личность заявителя [5]
19. Вместе с заявлением представляю следующие документы:
Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 22 Федерального закона
«О гражданстве Российской Федерации» решение о выходе из гражданства Российской Федерации, принятое на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене.
Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю.
|
|
|
|
|
(дата подачи заявления) |
|
(подпись заявителя) |
(подпись другого родителя (усыновителя), дата)[6]
|
Заявление принято к рассмотрению |
|
на основании |
|
|
||||||
|
|
(дата) |
|
(статья, часть, пункт) |
|
||||||
|
Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации». |
||||||||||
|
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил; заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю (удостоверяю)[7]. |
||||||||||
|
|
|
|
||||||||
|
|
(специальное звание [8], должность, фамилия, инициалы должностного лица полномочного органа, |
|
||||||||
|
|
|
|
||||||||
|
|
принявшего документы) |
|
||||||||
|
|
|
|
||||||||
|
|
(подпись должностного лица) |
|
||||||||
|
М.П.[9] |
||||||||||
|
Начальник [10] |
|
|
||||||||
|
|
(наименование территориального органа Министерства внутренних дел |
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
(специальное звание) |
|
(подпись) |
|
(фамилия, инициалы) |
|
||||
|
М.П.[11] |
||||||||||
[1] К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 х 4 сантиметра (для ребенка старше 6 лет).
[2] Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации, дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации.
[3] Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
[4] Сведения указываются в случае усыновления ребенка.
[5] В случае подачи заявления обоими родителями или усыновителями в соответствии с частью третьей статьи 19 и частью первой статьи 26 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» указываются документы, удостоверяющие личность обоих родителей или усыновителей.
[6] Подписывается в случаях, предусмотренных частью третьей статьи 19 и частью первой статьи 26 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации». Если один из заявителей не может присутствовать при подаче заявления, подлинность его подписи свидетельствуется в соответствии с законодательством Российской Федерации о нотариате.
[7] В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации», подлинность подписи заявителя свидетельствуется в соответствии с законодательством Российской Федерации о нотариате.
[8] Специальное звание указывается только при оформлении заявления в территориальном органе Министерства внутренних дел Российской Федерации.
[9] Проставляется гербовая печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации.
[10] Далее заполняется только при оформлении заявления в территориальном органе Министерства внутренних дел Российской Федерации.
[11] Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.
