Скачать можно по ссылке ниже.
Приложение № 4
к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче иностранным гражданам и лицам без гражданства вида на жительство, замене иностранным гражданам и лицам без гражданства вида на жительство в Российской Федерации, утвержденному приказом МВД России
от 11.06.2020 № 417
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО
ВЗАМЕН УТРАЧЕННОГО (ПОХИЩЕННОГО)
|
Регистрационный номер |
|
|
место для фото |
|
|
(заполняется уполномоченным должностным лицом) |
|
|
||||||||||||||
|
Вид на жительство серия |
|
№ |
|
|
|
||||||||||||
|
выдан « |
|
» |
|
20 |
|
г. |
|
||||||||||
|
Начальник |
|
|
|
||||||||||||||
|
|
(наименование подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России |
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
(подпись) |
|
(фамилия, инициалы) |
|
М.П. |
||||||||||||
|
« |
|
» |
|
20 |
|
г. |
|
||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||
Прошу выдать дубликат вида на жительство в связи с тем, что выданный вид на жительство был утрачен (похищен):
|
Серия |
|
Номер |
|
Срок действия |
с |
|
по |
|
||||||||
|
Орган, |
|
|||||||||||||||
|
Дата утраты вида на жительство (если известна) |
|
Обстоятельства утраты (хищения): |
||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||
|
Талон-уведомление о приеме и регистрации заявления о хищении вида на жительство прилагаю: |
|
|||||||||||||||
|
|
Да |
|
Нет. |
|||||||||||||
|
Если талон-уведомление о приеме и регистрации заявления не представлен, то укажите ниже: |
|
|||||||||||||||
|
дату |
|
и наименование органа внутренних дел, куда заявитель обращался |
||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||
Сведения о лице, в отношении которого заявление подается:
|
1. Фамилия, имя (имена), отчество (отчества) (если имеются) указываются буквами русского и латинского алфавитов в соответствии с документом, удостоверяющим личность: |
||||||||||
|
Фамилия (рус.) |
|
|||||||||
|
Фамилия (лат.) |
|
|||||||||
|
Имя (имена) (рус.) |
|
|||||||||
|
Имя (имена) (лат.) |
|
|||||||||
|
Отчество (отчества) (при наличии) (рус.) |
|
|||||||||
|
|
||||||||||
|
Имел(а) ранее другие фамилию, имя, отчество? |
|
Да |
|
Нет. Если да, то укажите ниже прежние данные: |
||||||
|
|
||||||||||
|
Фамилия |
|
|||||||||
|
Имя |
|
|||||||||
|
Отчество |
|
|||||||||
|
Причина |
|
Дата |
|
|||||||
|
|
||||||||||
|
Дополнительные сведения о предыдущих фамилии, имени, отчестве представлены в Приложении на |
|
л. |
||||||||
|
|
||||||||||
|
2. Дата рождения |
|
Страна рождения |
|
|||||||
|
Место |
|
|||||||||
Страница 2 из 3 заявления о выдаче дубликата вида на жительство взамен утраченного (похищенного)
|
3. В гражданстве (подданстве) какого иностранного государства состоит в настоящее время (состоял ранее)? |
||||||||||||||||||||||||||||
|
Государство |
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
Основание приобретения: |
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
Дата |
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
Дата утраты |
|
Основание утраты: |
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
Является лицом без гражданства |
||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
4. Пол |
|
|
Мужской |
|
Женский |
5. Документ, удостоверяющий личность: |
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
Серия |
|
Номер |
|
Дата |
|
|||||||||||||||||||||||
|
Орган, |
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
6. Адрес места жительства (пребывания) |
Индекс |
|
||||||||||||||||||||||||||
|
Субъект |
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
Район |
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
Населенный пункт |
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
Улица |
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
Дом |
|
Корпус |
|
Строение |
|
Квартира |
|
|||||||||||||||||||||
|
Телефон |
|
Адрес |
|
|||||||||||||||||||||||||
|
Подпись лица, в отношении которого |
|
Сведения о законном представителе:
|
7. Фамилия, имя (имена), отчество (отчества) (если имеются) указываются буквами русского и латинского алфавитов в соответствии с документом, удостоверяющим личность: |
|||||||||
|
Фамилия (рус.) |
|
||||||||
|
Фамилия (лат.) |
|
||||||||
|
Имя (имена) (рус.) |
|
||||||||
|
Имя (имена) (лат.) |
|
||||||||
|
Отчество (отчества) (при наличии) (рус.) |
|
||||||||
|
|
|||||||||
|
Имели ранее другие фамилию, имя, отчество? |
|
Да |
|
Нет. Если да, то укажите ниже Ваши прежние данные: |
|||||
|
|
|||||||||
|
Фамилия |
|
||||||||
|
Имя |
|
||||||||
|
Отчество |
|
||||||||
|
Причина |
|
Дата |
|
||||||
|
|
|||||||||
|
Дополнительные сведения о предыдущих фамилии, имени, отчестве представлены в Приложении на |
|
л. |
|||||||
|
|
|||||||||
Страница 3 из 3 заявления о выдаче дубликата вида на жительство взамен утраченного (похищенного)
|
8. Дата рождения |
|
Страна рождения |
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
Место |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
9. В гражданстве (подданстве) какого иностранного государства состоите в настоящее время (состояли ранее)? |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
Государство |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
Являюсь лицом без гражданства |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
10. Пол |
|
|
Мужской |
|
Женский |
11. Документ, удостоверяющий личность: |
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
Серия |
|
Номер |
|
Дата |
|
||||||||||||||||||||||||||
|
Орган, |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
12. Разрешение на временное проживание в Российской Федерации (если есть): |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
имею |
|
не имею |
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
Серия |
|
Номер |
|
Дата |
|
||||||||||||||||||||||||||
|
13. Вид на жительство в Российской Федерации (если есть): |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
имею |
|
не имею |
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
Серия |
|
Номер |
|
Дата |
|
||||||||||||||||||||||||||
|
14. Адрес места жительства (пребывания) |
Индекс |
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
Субъект |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
Район |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
Населенный пункт |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
Улица |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
Дом |
|
Корпус |
|
Строение |
|
Квартира |
|
||||||||||||||||||||||||
|
Телефон |
|
Адрес |
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
Вместе с заявлением представляю следующие документы: |
|
|
С основаниями аннулирования вида на жительство, предусмотренными статьей 9 Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации», ознакомлен(а).
Подлинность представленных документов и достоверность представленных сведений подтверждаю.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных и персональных данных лица, в отношении которого подано заявление, согласен(на).
|
|
|
Подпись законного представителя (проставляется в присутствии уполномоченного должностного лица) |
|||||||
|
Дата подачи заявления |
« |
|
» |
|
20 |
|
г. |
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
(проставляется законным представителем в присутствии |
|
||||||||
Заполняется уполномоченным должностным лицом
|
Заявление принято к рассмотрению « |
|
» |
|
20 |
|
г. |
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
|
|
|
|
|
|
|
(должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы) |
|
(подпись) |
|
(фамилия, инициалы) |
