Скачать можно по ссылке ниже.
Приложение № 3
к Положению о порядке
рассмотрения вопросов гражданства Российской Федерации
(в ред. Указов Президента РФ
от 27.07.2007 № 993, от 07.12.2012 № 1608,
от 06.08.2014 № 551, от 04.08.2016 № 395,
от 03.09.2017 № 410, от 01.07.2021 № 385)
(наименование территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации, дипломатического представительства или консульского учреждения
Российской Федерации)
Регистрационный номер
(заполняется должностным лицом)
ЗАЯВЛЕНИЕ [3]
Прошу принять в гражданство Российской Федерации в упрощенном порядке моего сына, мою дочь, моего усыновленного ребенка, ребенка (недееспособное лицо), над которым установлена моя опека (попечительство), ребенка, помещенного под надзор в российскую организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (недееспособное лицо, помещенное под надзор в российскую образовательную организацию, медицинскую организацию, организацию, оказывающую социальные услуги, или иную российскую организацию) (ненужное зачеркнуть).
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением
Сведения о ребенке (недееспособном лице)
(ненужное зачеркнуть)
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)
(в случае изменения
фамилии, имени, отчества (при наличии) указать прежнюю
фамилию, имя, отчество (при наличии), причину и дату изменения)
2. Число, месяц, год и место рождения
3. Пол
(мужской, женский)
4. Гражданство
(где, когда и на каком основании приобретено)
5. Место жительства
(страна, адрес)
6. Свидетельство о рождении
(номер, дата и место выдачи)
7. Паспорт (при его наличии)
(номер, кем и когда выдан)
8. Свидетельство об усыновлении, установлении опеки или попечительства
(номер документа, дата и место выдачи)[4]
Сведения о заявителе
9. Фамилия, имя, отчество (при наличии)
(в случае изменения
фамилии, имени, отчества (при наличии) указать прежнюю
фамилию, имя, отчество (при наличии), причину и дату изменения)
10. Число, месяц, год и место рождения
11. Гражданство
12. Место работы, должность
13. Семейное положение [5]
(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а),
номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
Сведения о другом родителе (усыновителе) ребенка [6]
14. Фамилия, имя, отчество (при наличии)
(в случае изменения
фамилии, имени, отчества (при наличии) указать прежнюю
фамилию, имя, отчество (при наличии), причину и дату изменения)
15. Число, месяц, год и место рождения
16. Гражданство
17. Место жительства
(страна, адрес)
18. Адрес места жительства заявителя, телефон
(должностные лица российских организаций для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, образовательных организаций, медицинских организаций, организаций, оказывающих социальные услуги, или иных российских организаций указывают служебный адрес и номер телефона)
19. Документ, удостоверяющий личность заявителя
(вид, серия, номер, кем и когда выдан, до какого времени действителен)
20. Вместе с заявлением представляю следующие документы:
Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 22 Федерального закона
«О гражданстве Российской Федерации» решение о приеме в гражданство Российской Федерации, принятое на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене.
Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю.
|
|
|
|
|
(дата подачи заявления) |
|
(подпись заявителя) |
(подпись другого усыновителя, дата)[7]
|
Заявление принято к рассмотрению |
|
на основании |
|
|
||||||
|
|
(дата) |
|
(статья, часть, пункт) |
|
||||||
|
Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации». |
||||||||||
|
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил; заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю (удостоверяю)[8]. |
||||||||||
|
|
|
|
||||||||
|
|
(специальное звание [9], должность, фамилия, инициалы должностного лица полномочного органа, |
|
||||||||
|
|
|
|
||||||||
|
|
принявшего документы) |
|
||||||||
|
|
|
|
||||||||
|
|
(подпись должностного лица) |
|
||||||||
|
М.П.[10] |
||||||||||
|
Руководитель (начальник), заместитель руководителя (начальника) [11] |
|
|
||||||||
|
|
(наименование территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации) |
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
(специальное звание) |
|
(подпись) |
|
(фамилия, инициалы) |
|
||||
|
М.П.[12] |
||||||||||
[1] К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 х 4 сантиметра (для ребенка старше 6 лет).
[2] Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации, дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации.
[3] Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
[4] Сведения указываются при наличии соответствующих обстоятельств.
[5] Сведения не указываются при составлении заявлений в отношении детей, родители которых неизвестны.
[6] См. примечание 2.
[7] Подписывается в случае, предусмотренном частью третьей статьи 26 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации». Если один из заявителей не может присутствовать при подаче заявления, подлинность его подписи свидетельствуется в соответствии с законодательством Российской Федерации о нотариате.
[8] В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации», подлинность подписи заявителя свидетельствуется в соответствии с законодательством Российской Федерации о нотариате.
[9] Специальное звание указывается только при оформлении заявления в территориальном органе Министерства внутренних дел Российской Федерации.
[10] Проставляется гербовая печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации.
[11] Далее заполняется только при оформлении заявления в территориальном органе Министерства внутренних дел Российской Федерации.
[12] Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.
